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什么是室上速?

2016-10-13
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一、室上速介绍

        心脏心室以上的病因所致的心动过速。简称室上速。绝大多数见于器质性心脏病,特别是冠心病、急性心肌梗塞和心肌病,少数见于无明显器质性心脏病和药物中毒、低血钾者。

        室上性心动过速简称室上速。主要包括阵发性室上速、自律性房性心动过速和非阵发性交界性心动过速。阵发性室上速是一种阵发性快速而规则的异位心律。其特点是突然发作突然停止。发作时,病人感觉心跳得非常快,好像要跳出来似的,很难受。发作时心率每分钟150~250次,持续数秒、数分钟或数小时,数日。有时当医生赶到,病人已终止发作了。心慌可能是唯一的表现,但如果有冠心病或其他心脏病史,就可能出现头晕、乏力、呼吸困难、心绞痛晕厥、心电图检查有心肌缺血的改变。多数情况下,房室旁道的存在,或房室结功能上的传导性和不应性的差异是其发生的基础。

二、病因

        室上性心动过速的病因在国人最常见为预激综合征房室结双通道占30%,其它包括冠心病、原发性心肌病甲状腺机能亢进洋地黄中毒等。室上性阵发性心动过速常伴有各种器质性心脏病,冠心病、急性心肌梗塞二尖瓣脱垂、艾勃斯坦畸形心脏手术以及Q-T间期延长综合征。诱因包括运动过度、疲劳、情绪激动、妊娠、饮酒或吸烟过多等。

三、机理

1、折返性SVT,可分为以下几种类型:

(1)房室结折返性心动过速(atrioventricularnodereentrytachycardia,AVNRT)室上性心动过速发病机制是有房室结具有快慢两条或多条传导通路引起的折返而发生心动过速的。

(2)房室折返性心动过速(atrioventricularreentrytachycardia,AVRT)是由于房室之间除有正常的传导通路之外,还存在旁道(accessorypathways),从而形成折返。根据旁道的不同该型还可分为以下几型:

        ①典型预激综合征(Wolff-Parkinsion-WhitesyndromeW-P-W综合征)是有位于房室沟的Kent束参与的折返环引起的心动过速。其中有90%的为由房室结顺传,而由旁道逆传,有10%的为相反的反向,出现宽大的QRS波。
        ②隐匿性预激综合征(concealedpreexcitation):是指房室旁道只有逆传功能而无前传功能。
        ③短PR综合征:是由连接窦房结房室束远端的旁道即James束参与的折返环引起的心动过速。由于窦房结的激动越过房室结的下端与房室束相连,故PR间期短。
        ④异型预激综合征:是由连接房室结或房室束与心室的旁道即Mahaim束参与的折返环引起的心动过速。但近年来电生理研究发现,在右房侧壁与右束支之间有一旁道,称房束支,亦属于此种类型。

        ⑤持久性交接性心动过速(permanentjunctionalreciprocatingtachycardia,PJRT):是近年来发现在室间隔右后部与心房下部冠状窦附近存在有递减性逆向传导的隐匿旁道而引起的心动过速。多为顺传型折返,激动在旁道逆传非常缓慢,RP间期明显延长,又称长RP心动过速,多呈持续性发作,故又称持久性交接性心动过速。

(3)窦房结折返性心动过速(sinusnodereentrytachycardia,SNRT)激动在窦房结或窦房结与心房连接处折返形成心动过速。其在儿童中非常少见,发作时类似于窦性心动过速,但具有突发突止的特点。应用β受体阻止剂非常有效终止发作。

(4)房内折返性心动过速(IART):是房内传导束或心房肌纵向功能分为两条途径,构成房内折返途径。异位的P波易见,频率110-170次/分。

 2、自律性增高性室上性心动过速,可分为以下几型:

(1)房性异位性心动过速(artialectopictachycardia,AET):是由于心房潜在的异位节律点自律性增高所致。(2)交接性异位心动过速(junctionalectopictachycardia,JET):房室交接区异位起播点自律性增高,频率超过交接区自身固有频率而形成。

(3)非阵发性房室交接性心动过速:交接区内起搏点自律性增高所致,又称交接性自律性心动过速,较为少见。

3、并行心律性室上性心动过速:心脏内存在与主导节律点并存的异位节律点,当其外出阻滞消失和自身固有频率高于主导节律的频率时,异位搏动即可连续出现形成并行心律性心动过速。

4、其他类型的室上性心动过速

(1)慢性房性心动过速:产生机制为激动为在房内折返,也可能为房性异位灶,较少见。

(2)紊乱性房性心律:又称多源性房性心动过速(multifocalatrialtachycardia)发病机制可能为心房内多个异位节律点自律性增高,或由于心房肌生理性或病理性的不应期不均衡致激动在心房内形成微折返。很少见。

(3)短阵性室上性心动过速:指早搏连续出现三次以上或短阵发作持续20秒以上。其发病机制同早搏,依起源不同分为房性及交接性。

四、诊断

1、病史、症状:室速多突然发作,患者感明显的心慌胸闷,可在室性早搏的基础上发生,当心率>200次/分或有明显的器质性心脏病时可有心绞痛急性左心衰、出现阿斯综合征,甚至猝死。既往有心脏疾病史和室性心动过速发作史有助诊断。了解发作的时间和频率,近期内的药物应用史,特别是抗心律失常药物、强心剂、利尿剂的应用史有时可帮助寻找室速发生的原因。

2、体检发现:短阵室速或持续性室速不伴有血流动力学障碍者一般生命体征较平稳,心脏听诊心率快而大致规则,发作间歇可闻及早搏。有基础心脏病或心率>200次/分者可伴有血压降低、呼吸困难、大汗、四肢冰冷等血流动力学障碍的表现,说明患者病情危急,需要紧急处理。

3、辅助检查:心电图可明确诊断,可记录到连续3次以上快速的宽大畸形QRS波,与P波无关,有时可见到心室夺获和室性融合波。发作不频繁或发作较短暂者24小时动态心电图检查有助于诊断。心脏超声能明确心脏基础疾病。

        阵发性室上性心动过速是一种常见的心律失常,它是因心跳突然急剧加快所引起的一系列临床表现。此病常见于没有器质性心脏病的人,年轻人多于老年人,女性稍多于男性,现以证明阵发性室上速与某种先天性心脏结构异常有关,而这种微小结构上的改变,大多数情况下不经特殊检查是发现不了的。

        症状:病人在平静状态下,没有任何先兆,心跳突然加速,脉搏多在160---240次/分,小孩可达300次/分,这种心跳也是突然恢复正常。发作持续时间长短不一,短则几秒,长则几天,多数病人发病后可自行终止,少数病人必须用药后才能终止。其它症状轻重不一,轻时可只有心慌、憋气、头晕、乏力,重时可出现胸痛、呼吸困难、晕厥、抽搐或休克。症状的轻重,取决于发作时心率的快慢,是否有其他心脏病及病人的耐受程度。

        诊断方法:发病时心电图可做出诊断。不发病时心电图可能正常,到医院做诱发试验,诱发后做心电图确诊。有些病人不发病时心电图为预激综合征或短PR征,有助于诊断。心电图为预激综合征或短PR征,但并不发病者就不用治疗。

五、临床

1、室上性心动过速常见于无器质性心脏病者,亦可见于风心病、二尖瓣狭窄、冠心病、高心病、甲状腺功能亢进心肌病及预激综合征者。伴有房室传导阻滞的阵发性室上性心动过速多见于洋地黄过量、肺心病缺氧、低钾时。

2、发作特征为突然发作与突然终止,心率常在160~250/min,室上性者心律绝对规则,而室性者可有轻度不齐,刺激迷走神经的机械方法和药物对室上性者常可奏效。

3、多数有心悸、胸闷、气短、乏力、胸痛等,持续发作较久者可有休克、心衰。冠心病者可导致心绞痛心肌梗死。扭转型室性心动过速常呈短阵反复发作,可引起反复晕厥抽搐

六、检查

1、QRS波群正常,心律规整,P'波形态异常,P'-R>0.12秒者为房性;有逆行的P'波或P'-R<0.12秒者为房室交接处性。多数情况下因心率过快,P'波与T波融合,无法辨认,故统称为阵发性室上性心动过速。当伴有预激综合征、心室内差异传导、或束支传导阻滞,则QRS波群宽大畸形。

2、伴有房室传导阻滞的阵发性室上性心动过速,其心电图表现:①P波为房性或房室交接处性P'波,心房率在100~230/min,有明显的不整。②不同程度的房室传导阻滞:室律规整时,房室传导比例在2:1~4:1;室律不规整时,房室传导比例不固定或Ⅰ型Ⅱ度房室传导阻滞

七、鉴别

1、窦性心动过速:一般心率很少超过150次/分且受呼吸运动及体位影响心电图可见窦性P波出现可助鉴别。

2、房扑及房颤:心电图可助鉴别。

3、阵发性室性心动过速

(1)连续3次以上快速的室性早搏,QRS波群畸形时间≥0.12秒频率规则或略不规则。

(2)窦性P波与QRS无关,呈房室分离P波频率较慢埋于QRS波群内故不易发现。

(3)有时见心室夺获和心室融合波,心室夺获的QRS波群形态接近正常,偶有1:1室房逆行传导,QRS波群后有P`波并兼有不同程度的室房传导阻滞,压迫颈动脉窦心率不变。常见于冠心病特别是急性心肌梗塞等有器质性损伤心脏病患者。心电图可有室性心动过速特征性改变可助鉴别。

4、阵发性房性心动过速:

(1)持续3次以上快速而规则的心搏其P波形态异常。

(2)P-R间期>0.12s。

(3)QRS波群形态与窦性相同。

(4)心房率每分钟160-220次。

(5)有时P波重叠于前一心搏的T波中,而难以认出可伴有一或二度房室传导阻滞

5、阵发性交界区性心动过速:

(1)连续3次或3次以上房室交界区过早搏,动频率每分钟160-250次,节律规则。

(2)P`波和QRS波群形态具有前述房室交界处性早搏的特征,P`波可在QRS波群前中或后,呈逆行性可伴有不同程度的前向或逆向传导阻滞。同时或不同时都可出现房室分离

八、治疗

(1)发病时的简易治疗:用指轻压眼球或颈动脉窦,用筷子刺激咽部引发恶心(对于非医学工作者建议采用此法),有的病人可用此法终止发作。

(2)药物治疗和预防:某些药可终止阵发性室上性心动过速发作,也可预防其发作,但不能根治,长期用药可能有副作用。

(3)导管手术治疗:目前最佳的选择是射频消融术。射频消融术就是在X光血管造影机的监测下,通过穿刺股静脉、股动脉、或锁骨下静脉,把电极导管插到心脏里去,先检查确定引起心动过速的异常结构的位置,然后在该处局部释放100KHz——1、5MHz的高频电流,在很小的范围内产生很高的温度,通过热效能,使局部组织内水分蒸发,干燥坏死,无痛,不需全麻,局部组织损伤均匀,范围小,边界清楚,容易控制。

九、预防

1、应避免发作的诱因诱因包括运动、过度疲劳、情绪激动妊娠、饮酒或吸烟过多等。

2、应注意此病在没有根治前不能从事特殊职业如驾驶、潜水等,以免突然发病时出意外情况。